關(guān)于提升社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平的通知

　　國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕55號(hào)

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理局：

　　為落實(shí)國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委等10部門印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號(hào)，以下簡稱《意見》），加強(qiáng)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和內(nèi)涵建設(shè)，現(xiàn)就提升社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)、健康、規(guī)范發(fā)展有關(guān)工作通知如下：

　　一、工作原則

　　（一）促進(jìn)發(fā)展與規(guī)范行為相結(jié)合。在進(jìn)一步鼓勵(lì)和支持社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)和發(fā)展的同時(shí)，規(guī)范社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)制度建設(shè)和科學(xué)管理，為人民群眾提供更加安全、更有保障的醫(yī)療服務(wù)。

　�。ǘ�）夯實(shí)基礎(chǔ)與提高水平相結(jié)合。以落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等規(guī)章和規(guī)范性文件為根本，指導(dǎo)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”，夯實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全基礎(chǔ)。同時(shí)，支持鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)抓住政策紅利，引進(jìn)高端人才，配置先進(jìn)設(shè)備，開展與其能力相符合的醫(yī)療技術(shù)，不斷提高診療水平，形成發(fā)展優(yōu)勢。

　　（三）短期目標(biāo)與長期規(guī)劃相結(jié)合。在規(guī)范社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為的同時(shí)，研究建立促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展的長效機(jī)制，健全管理體系，完善工作機(jī)制。

　　二、工作內(nèi)容

　　各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和中醫(yī)藥主管部門（以下簡稱衛(wèi)生健康行政部門），要督促指導(dǎo)各級(jí)各類社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)加強(qiáng)以下六個(gè)方面的工作。

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)依法執(zhí)業(yè)。各級(jí)各類社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照核準(zhǔn)登記或備案的執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動(dòng)，使用規(guī)范的診療服務(wù)項(xiàng)目名稱。嚴(yán)格按照國家有關(guān)要求配備相關(guān)崗位人員，所有從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的專業(yè)人員必須具備相應(yīng)能力，并依法取得相關(guān)執(zhí)業(yè)資格，按規(guī)定及時(shí)辦理注冊(cè)、執(zhí)業(yè)變更、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等手續(xù)。通過定期開展依法執(zhí)業(yè)自查，切實(shí)落實(shí)依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任。不得出租承包科室、出租出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《中醫(yī)診所備案證》，不得出租出借醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，不得開展禁止類醫(yī)療技術(shù)，不得超出技術(shù)能力開展限制類醫(yī)療技術(shù)。

　�。ǘ�）完善醫(yī)院管理制度。各級(jí)各類社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，建立健全本機(jī)構(gòu)各項(xiàng)醫(yī)院管理制度和工作機(jī)制，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)內(nèi)容的日常管理，包括并不限于醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)分級(jí)管理、醫(yī)院感染管理、倫理審查、病案管理、院務(wù)公開、投訴接待等工作。要加強(qiáng)全員培訓(xùn)和教育工作，對(duì)各級(jí)各類工作人員定期考核，確保醫(yī)院安全、平穩(wěn)運(yùn)行。

　�。ㄈ�）規(guī)范診療行為。各級(jí)各類社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照疾病診療和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，掌握各類檢查、治療的適應(yīng)證，按照“合理檢查、合理用藥、合理治療”的要求切實(shí)規(guī)范診療行為，堅(jiān)決杜絕過度診療。加強(qiáng)藥事管理，以抗菌藥物、抗腫瘤藥物為重點(diǎn)，落實(shí)有關(guān)規(guī)章制度和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，規(guī)范臨床用藥行為。認(rèn)真開展處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員不合理用藥及時(shí)采取干預(yù)措施，著力提高處方質(zhì)量，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

　�。ㄋ模┘訌�(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。各級(jí)各類社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等文件規(guī)定完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)，設(shè)置必要的職能部門，配備充足的專（兼）職人員，建立起覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理與控制體系。要加強(qiáng)信息化建設(shè)，充分運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具和信息化手段開展日常醫(yī)療質(zhì)量管理和控制。要按照要求認(rèn)真向衛(wèi)生健康部門和質(zhì)控中心報(bào)送有關(guān)數(shù)據(jù)信息。

　　（五）加強(qiáng)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范。各級(jí)各類社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高醫(yī)療安全意識(shí)，建立健全覆蓋醫(yī)療全過程和全流程的醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危因素的管理及監(jiān)測工作，突出醫(yī)院感染、圍產(chǎn)期、圍術(shù)期、有創(chuàng)操作、危急值、實(shí)驗(yàn)室安全風(fēng)險(xiǎn)、消毒供應(yīng)等管理，及時(shí)消除安全隱患。建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告制度，藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報(bào)告制度，重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度，及時(shí)、準(zhǔn)確向相關(guān)部門報(bào)告有關(guān)信息。

　　（六）加強(qiáng)人才隊(duì)伍和醫(yī)院文化建設(shè)。各級(jí)各類社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立完善人才培養(yǎng)機(jī)制，保障員工參加各種職業(yè)技能培訓(xùn)、繼續(xù)教育和進(jìn)修的權(quán)益，支持鼓勵(lì)員工參加職稱評(píng)審和專家組織，逐漸形成結(jié)構(gòu)合理、穩(wěn)定的人才梯隊(duì)。同時(shí)，按照“以病人為中心”的理念，建設(shè)和培育醫(yī)院文化，樹立良好的品牌形象，誠信服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，為醫(yī)院長期穩(wěn)定健康發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

　　三、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣咚枷胝J(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要充分認(rèn)識(shí)到社會(huì)辦醫(yī)對(duì)滿足人民群眾多層次、多樣化健康服務(wù)需求和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要作用，按照《意見》要求切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，將相關(guān)工作納入衛(wèi)生健康系統(tǒng)重點(diǎn)工作，配足人員和力量，周密安排，精心部署，按照分級(jí)指導(dǎo)、逐級(jí)落實(shí)的原則對(duì)本轄區(qū)工作開展情況進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，穩(wěn)步推進(jìn)相關(guān)工作。

　　（二）加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，建立長效機(jī)制。地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要充分發(fā)揮組織協(xié)調(diào)作用，積極主動(dòng)聯(lián)系發(fā)展改革、市場監(jiān)管、醫(yī)療保障等相關(guān)部門，建立工作機(jī)制，打通部門隔閡，共同推進(jìn)相關(guān)工作，逐步形成促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展的長效機(jī)制。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和各質(zhì)控中心要將社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平持續(xù)提升。

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