7月31日，記者從國家醫(yī)保局獲悉，該局日前正式公布《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，自2020年9月1日起施行。辦法明確了保健藥品、預防性疫苗和避孕藥品等7類藥，以及其他不符合基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的藥品不得納入《藥品目錄》。

　　目錄如何制定、調(diào)整？

　　醫(yī)保藥品目錄原則上每年調(diào)整一次，不新增OTC藥品

　　按照辦法的規(guī)定，國務院醫(yī)療保障行政部門建立完善動態(tài)調(diào)整機制，原則上每年調(diào)整一次。

　　國務院醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)保藥品保障需求、基本醫(yī)療保險基金的收支情況、承受能力、目錄管理重點等因素，確定當年《藥品目錄》調(diào)整的范圍和具體條件，研究制定調(diào)整工作方案，依法征求相關(guān)部門和有關(guān)方面的意見并向社會公布。對企業(yè)申報且符合當年《藥品目錄》調(diào)整條件的藥品納入該年度調(diào)整范圍。

　　省級醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險用藥管理,制定本地區(qū)基本醫(yī)療保險用藥管理政策措施，負責《藥品目錄》的監(jiān)督實施等工作。各�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）以國家《藥品目錄》為基礎(chǔ)，按照國家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序，將符合條件的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片納入省級醫(yī)保支付范圍，按規(guī)定向國務院醫(yī)療保障行政部門備案后實施。

　　辦法還明確，原則上《藥品目錄》不再新增OTC藥品。

　　哪些藥可進醫(yī)保？

　　含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品等不納入醫(yī)保

　　納入國家《藥品目錄》的藥品應當是經(jīng)國家藥品監(jiān)管部門批準，取得藥品注冊證書的化學藥、生物制品、中成藥（民族藥），以及按國家標準炮制的中藥飲片，并符合臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件。支持符合條件的基本藥物按規(guī)定納入《藥品目錄》。

　　辦法明確了7類藥品不納入《藥品目錄》，包括主要起滋補作用的藥品；含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品；保健藥品；預防性疫苗和避孕藥品；主要起增強性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；因被納入診療項目等原因，無法單獨收費的藥品；酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等。

　　同時，被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準證明文件的藥品；被有關(guān)部門列入負面清單的藥品；綜合考慮臨床價值、不良反應、藥物經(jīng)濟性等因素，經(jīng)評估認為風險大于收益的藥品；以及通過弄虛作假等違規(guī)手段進入《藥品目錄》的藥品將直接調(diào)出《藥品目錄》。

　　另外，在同治療領(lǐng)域中，價格或費用明顯偏高且沒有合理理由的藥品；臨床價值不確切，可以被更好替代的藥品；以及其他不符合安全性、有效性、經(jīng)濟性等條件的藥品，經(jīng)專家評審等規(guī)定程序后，可以調(diào)出《藥品目錄》。

　　醫(yī)保藥品如何支付？

　　除中藥飲片外，目錄中的藥品同步確定支付標準

　　辦法明確，建立《藥品目錄》準入與醫(yī)保藥品支付標準（以下簡稱支付標準）銜接機制。除中藥飲片外，原則上新納入《藥品目錄》的藥品同步確定支付標準。

　　獨家藥品通過準入談判的方式確定支付標準。非獨家藥品中，國家組織藥品集中采購（以下簡稱集中采購）中選藥品，按照集中采購有關(guān)規(guī)定確定支付標準；其他非獨家藥品根據(jù)準入競價等方式確定支付標準。

　　執(zhí)行政府定價的麻醉藥品和第一類精神藥品，支付標準按照政府定價確定。

　　中藥飲片采用專家評審方式進行調(diào)整，其他藥品的調(diào)整程序主要包括企業(yè)申報、專家評審、談判或準入競價、公布結(jié)果。

　　辦法還對談判藥、仿制藥的支付標準作了規(guī)定。原則上談判藥品協(xié)議有效期為兩年。協(xié)議期內(nèi)，如有談判藥品的同通用名藥物（仿制藥）上市，醫(yī)保部門可根據(jù)仿制藥價格水平調(diào)整該藥品的支付標準，也可以將該通用名納入集中采購范圍。協(xié)議期滿后，如談判藥品仍為獨家，周邊國家及地區(qū)的價格等市場環(huán)境未發(fā)生重大變化且未調(diào)整限定支付范圍，或雖然調(diào)整了限定支付范圍但對基本醫(yī)療保險基金影響較小的，根據(jù)協(xié)議期內(nèi)基本醫(yī)療保險基金實際支出（以醫(yī)保部門統(tǒng)計為準）與談判前企業(yè)提交的預算影響分析進行對比，按相關(guān)規(guī)則調(diào)整支付標準，并續(xù)簽協(xié)議。

　　對于醫(yī)保用藥的支付程序，辦法明確，符合五種情況時，參保人使用《藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生的費用，可由基本醫(yī)�；�金支付。具體情況包括：以疾病診斷或治療為目的；診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應癥及醫(yī)保限定支付范圍；由符合規(guī)定的定點醫(yī)藥機構(gòu)提供，急救、搶救的除外；由統(tǒng)籌基金支付的藥品費用，應當憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑；按規(guī)定程序經(jīng)過藥師或執(zhí)業(yè)藥師的審查。

責任編輯：喬智君